[의료법칼럼] 9회. 진료기록부 작성관련 법률문제

[의료법칼럼] 9회. 진료기록부 작성관련 법률문제

 

의료법 제22조에서는 “①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에

관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을

상세히 기록하고 서명하여야 한다, ②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등

(전자의무기록 포함)을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다, ③의료인은

진료기록부등을 거짓으로 작성  하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니

된다."라고  규정하고 있습니다.

 

이에 관련하여 법원이 판단하고 있는 진료기록부의 작성방법, 상세성의 정도, 작성주체,

허위작성 시의 불이익 등은 다음과 같습니다.

 

○ 진료기록부의 작성방법 및 상세성의 정도

 

대법원은 담당간호사의 실수에 의한 투약사고가 발생하였으나, 부작용이 나타나지 않아

담당주치의가 진료기록부에 투약사고가 발생한 사실과 치료과정만 기재하고, 부작용이

나타나지 않은 사실 을 기록하지 않은 사안에서,

 

“진료기록부의 작성방법에 관하여 의료법이 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로,

  의사는 의료 행위의 내용과 치료의 경과 등에 비추어 효과적이라고 판단하는 방법에 의하여

 진료기록부를 작성 할 수 있을 것이다. 따라서, 의사는 이른바 문제중심의무기록 작성방법

 (Problem Oriented Medical Record), 단기의무기록 작성방법, 또는 기타의 다른 방법 중에서

재량에 따른 선택에 의하여 진료 기록부를 작성할 수 있을 것이지만,

어떠한 방법에 의하여 진료기록부를 작성하든지 의료행위에관한 사항과 소견은 반드시

상세히 기록하여야 한다.

 

그리고, 진료기록부를 작성하도록 한 위의 취지에 비추어 보면, 의사는 진료기록부에

환자의 상태 와 치료의 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 환자의 계속적인 치료에

이용할 수 있고 다른의료인들에게 적절한 정보를 제공할 수 있으며, 의료행위가 종료된

이후에는 그 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록하여야 한다”

고 하면서 위 사안에 대하여 의료법 위반이 아니라고 판시한 바 있습니다.

(대법원 1998. 1. 23. 선고 97도2124 판결).

 

○ 진료기록부 작성의무자

 

대법원은 진료기록부에 의료행위에 관한 사항과 소견을 기록하도록 한 의료법상 작위의무가

부여된 의무의 주체는, “구체적인 의료행위에 있어서 그 환자를 담당하여 진료를 행하거나

 처치를 지시하는 등으로 당해 의료행위를 직접 행한 의사에 한하고, 아무런 진료행위가

 없었던 경우에는 비록 주치의라고 할지라도 그의 근무시간 이후 다른 당직의에 의하여 행하여

 진 의료행위에 대하여까지 그 사항과 소견을 진료기록부에 기록할 의무를 부담하는 것은

 아니다”라고 판시한 바 있습니다 (대법원 1997. 11. 14. 선고 97도2156 판결).

 

○ 진료기록부를 (상세하게) 작성하지 않거나 서명하지 않은 경우의 제재

 

진료기록부를 (상세하게) 기록하지 않은 경우에는 15일의 면허자격정지

(의료법 제66조 1항 10호, 의료관계행정처분 규칙 별표 행정처분기준 제2항 가목 13호)

진료기록부에 서명하지 않은 경우에는 경고(의료법 제66조 1항 10호, 행정처분기준 제2항

가목 14호), 다만, 경고처분일로부터 1년 이내에 같은 위반사항을 다시 위반하거나,

경고처분일로부터 6개월 이내에 경고처분에 해당하는 다른 위반행위를 한 경우 1개월의

면허자격정지처분이 부과될 수 있습니다.

형사적으로는 진료기록부를 상세히 기록하지 않거나 서명하지 않은 경우에는 300만원 이하의 벌

금에 처해질 수 있습니다. (의료법 제90조, 제22조 1항)

 

○ 진료기록부를 허위로 작성한 경우 자격정지 외에 형사처벌을 받는지 여부

 

구 의료법 제22조에서는 진료기록부의 허위 작성 등에 대하여 금지규정을 두고 있지 않아,

대법원도 허위의 진료기록부를 작성한 사안에서, 제22조 제1항의 규정(진료기록부 상세

기록 및 서명 의무)에 위반한 경우에 해당한다고 해석할 수는 없다”고 하여 형사처벌의 대상이

아니라고 판시한바 있으나,

 

2012. 4. 8. 시행된 개정 의료법 제22조 제3항에서는 "의료인은 진료기록부등을 거짓으로

작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 된다"라고 규정하고 있고,

제88조에서 는 이를 위반한 경우 3년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금에 처하도록

규정하고 있는 점에서  2012. 4. 8. 이후부터는 처벌됨에 유의하셔야 할 것입니다.

 

 

위와 같이 진료기록부 작성에 있어 기록작성의 정도, 작성의무자, 허위작성의 경우

형사처벌도 가능한 점을 유의하셔야 예기치 못한 불이익을 면할 수 있다 하겠습니다.

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변호사 이 정 진, yjjlaw@naver.com